Formulaire de consentement aux soins

Information et consentement éclairé avant un traitement.

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Patient

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Numéro AVS

J'ai lu et compris l'information sur le traitement*

J'accepte le traitement*

J'accepte la transmission de mon dossier à mon médecin traitant

Signature du patient*

Non firmato

Utilizzare il mouse o il dito per firmare nel riquadro sopra.

Fait le*